| 25/5/06 - DERMATOPATOLOGIA 25/05/06 | CONSULTORIA COM O EXPERT: Dermatopatologia
Dr. Gilles Landman, Patologista do Hospital do Câncer de
São Paulo, Presidente do Grupo Brasileiro de Melanoma,
Coordenador do Clube de Dermatopatologia da SBP
O PATOLOGISTA: Qual a metodologia recomendável para o exame do linfonodo sentinela no melanoma maligno?
Quais as causas de falso positivo e falso negativo na avaliação do linfonodo sentinela?
CONSIDERAÇÕES INICIAIS:
O linfonodo sentinela é definido como o primeiro a receber a drenagem de um determinado sítio anatômico.
O estudo do linfonodo sentinela remonta à década de 1970, quando Cabañas descreveu a drenagem de carcinomas do pênis, através do estudo com corantes vitais. A técnica foi pouco explorada e caiu em desuso. Na década de 1980, Morton fez vários estudos com corante
vital, identificando o linfonodo sentinela de melanomas. Logo depois, foi desenvolvida a técnica utilizando marcadores radioativos que, injetados no leito cirúrgico de melanomas submetidos a biópsia excisional, permitiram a localização precisa de linfonodos sentinela. A técnica foi refinada, modificando-se os carreadores
marcados, sendo utilizados colóides que otimizaram o tempo de drenagem e diminuíram a quantidade de linfonodos detectados.
A rotina para a localização do linfonodo sentinela:
Os pacientes fazem cintilografia no dia anterior ao da cirurgia, sendo marcado o local da pele sobre a área de identificação da cadeia
linfonodal detectada como sentinela. Alguns minutos antes da cirurgia, injeta-se corante vital no leito cirúrgico, usualmente o Azul Patente, o qual será drenado para o linfonodo sentinela e permitirá sua melhor visualização.
O linfonodo identificado por cintilografia e corado em azul (ou verde) é então rastreado com um contador de radiação gama (dito gamma
probe), que emitirá um sinal sonoro e digital, indicando tratar-se do linfonodo previamente marcado.
Esta sofisticação permitiu modificar completamente o mapa da drenagem anatômica de algumas áreas e evitar que cirurgias radicais
desnecessárias fossem realizadas. Por exemplo, sítios de drenagem em melanomas originados no tronco são muito variáveis. Um melanoma
no tronco posterior à direita pode ter drenagem linfática na axila contra lateral ou até mesmo para a região inguinal. Ocasionalmente,
vários linfonodos sentinela são identificados, podendo ser em cadeias linfonodais diferentes e conterem metástases em mais de um.
Anatomia Patológica do linfonodo sentinela:
É necessário incluir todo o linfonodo e fazer cortes seriados?
O estudo do linfonodo sentinela tem como princípio, a detecção de metástases não palpáveis ao exame clínico. Desta forma, procura-se identificar micrometástases,definidas como aquelas com diâmetro menor
do que 2,0 mm. Indica-se a linfadenectomia radical daquela base linfonodal na qual se encontra a metástase de melanoma.
Portanto, para encontrar uma micrometástase (< 2,0 mm), imaginando-se um linfonodo com 1 cm de diâmetro, é preciso que seja fatiado em pelo menos 5 cortes de 2 mm.
Como na maioria das vezes, as metástases são muito pequenas, às vezes apenas algumas células, é imperativa a realização de
cortes seriados de todo o linfonodo sentinela.
Deve-se fazer congelação do linfonodo sentinela?
Diferente da mama, o encontro de qualquer quantidade de células metastáticas no linfonodo sentinela de paciente com melanoma
é indicativo de cirurgia complementar de esvaziamento da cadeia linfonodal comprometida.
O exame de congelação é precedido de desgaste do tecido para aplainar a superf ície de corte, levando à possível perda de
pequenos agrupamentos de células neoplá-sicas. A análise de células neoplásicas melanocíticas na congelação é difícil, devido à
distorção da morfologia. Portanto, não é recomendável a realização deste procedimento.
O consenso brasileiro realizado pelo Grupo Brasileiro de Melanoma (GBM), com base na experiência nacional e da literatura internacional, desaconselhou o exame de congelação em linfonodos sentinela de Melanoma (REF).
Qual a metodologia recomendável para exame do linfonodo sentinela de melanoma:
Em 1997, o Departamento de Anatomia Patológica em conjunto com Departamento de Oncologia Cutânea do Hospital do Câncer, iniciaram o estudo do linfonodo sentinela de melanoma.
Naquela época, estabeleceu-se um protocolo de processamento do linfonodo sentinela com a finalidade de tornar o exame mais rápido, econômico e eficaz na detecção das micrometástases. Este protocolo é diferente do recomendado pela OMS sendo sua eficiência comparável às melhores estatísticas da literatura mundial e igual à experiência
da Austrália, o país que tem a maior incidência de melanoma no mundo (~30casos/ 100.000 habitantes). Desta forma, descreveremos a seguir nossa metodologia e posteriormente a recomendada pela OMS.
Procedimento adotado pelo Hospital do Câncer para exame do Linfonodo Sentinela:
Fixação: O linfonodo é fixado em formol tamponado a 10%.
Macroscopia:
1) Tecido adiposo peri-linfonodal: Retira-se o tecido adiposo adjacente ao linfonodo, porém tomando o cuidado para não comprometer
a cápsula, pois a maioria das micromet ástases se localiza no seio sub-capsular.
2) Cortes macroscópicos: Em seguida, o linfonodo é seccionado transversalmente ao maior eixo em pelo menos 3 cortes de 2 mm
de espessura, que são então emblocados separadamente. Sendo o linfonodo maior, deve-se realizar tantos cortes quantos forem
necessários para incluí-lo integralmente.
Cortes histológicos: De cada bloco, são obtidos cortes histológicos em 3 níveis diferentes (separados por aproximadamente 200
micras – 50 voltas do micrótomo). No estudo do linfonodo sentinela, é importante anteciparse a possibilidade de realização de estudo
imunoistoquímico complementar para encontro das micrometástases. Portanto, em cada um dos 3 níveis, há necessidade de obter 1 corte
para corar com Hematoxilina e Eosina e outros 3 cortes acondicionados em lâminas preparadas com silano para imunistoquímica. Estas serão utilizadas apenas se não se encontrarem
micrometástases pelo H&E.
EM RESUMO: de cada nível, faz-se 1 H&E e 3 lâminas sem corar para imunoistoquímica. Se forem 3 blocos (com 3 níveis cada), teremos 9
H&E e 27 lâminas sem corar. Quando fazemos os 3 níveis de cada bloco,
colocamos os cortes histológicos em uma única lâmina. Assim, em outras palavras, cada lâmina examinada contém 3 níveis de corte.
Isto economiza muitos cortes e facilita a leitura.
3) Imunoistoquímica:
a) Quando realizar: Só é realizada quando ao H&E não se encontram micrometástases.
b) Dois linfonodos sentinela: Quando se tem dois linfonodos sentinela, o procedimento é idêntico para ambos. No caso de
um dos linfonodos sentinela ser positivo para micrometástases ao H&E e o outro não, é imperativa a realização de imunoistoquímica do segundo linfonodo. A explicação é muito simples: se os linfonodos sentinela forem provenientes de cadeias linfonodais diferentes (axila direita e esquerda, p.ex.), o encontro de micrometástase em
ambas indica linfadenectomia radical em ambas, ou eventualmente contraindica-se procedimento radical, na dependência da condição do paciente.
c) Quais anticorpos utilizar: em nossa experiência inicial, realizamos a imunoistoquímica pesquisando dois antígenos, a Proteína
S-100 e HMB-45, agora complementada pelo Melan-A. A combinação de anticorpos ajuda na localização da micrometástase, pois geralmente a positividade é complementar e em raros casos encontrada com
apenas um deles.
i) Proteína S-100: anticorpo pouco específico, porém muito sensível para células melanocíticas. Sua interpretação é dificultada pela
interferência das células dendríticas linfonodais, muito freqüentes e que podem causar confusão com micrometástase de melanoma
ii) HMB-45: o anticorpo é muito específico para células melanocíticas (com raras exceções), porém de sensibilidade baixa
(cerca de 45% das células do melanoma metastático).
iii) Melan-A: o anticorpo é mais específico que o HMB-45 (cerca de 60% das células neoplásicas).
Procedimento adotado pela Organização Mundial da Saúde para exame do Linfonodo Sentinela:
Fixação: Formol tamponado a 10%
1) Tecido adiposo peri-linfonodal: Retira-se o tecido adiposo adjacente ao linfonodo, porém tomando o cuidado para não comprometer
a cápsula, pois a maioria das micrometástases se localiza no seio subcapsular.
2) Cortes macroscópicos: o linfonodo é seccionado longitudinalmente ao maior eixo em pelo menos 3 cortes paralelos de 1 a 2mm de espessura, cuidando para passar no hilo linfonodal. São então emblocados separadamente.
3) Cortes histológicos: De cada bloco, são obtidos 10 cortes histológicos, corados com H&E, sendo os de número 1 e 5 são reservados para estudo imunoistoquímico
4) Imunoistoquímica:
a) Quando realizar: Sempre, nos cortes acima especificados.
b) Quais antígenos estudar: proteína S-100 e HMB-45 ou outro marcador melanocítico como o MART-1 (Melan-A).
Qual é o índice de positividade: Na experiência do Hospital do Câncer, em estudo com 263 cadeias linfonodais, a positividade por paciente está em torno de 18,5% (somando-se a positividade
ao H&E - 13,2% e a imunoistoquímica – 5,3 %).
Ressaltamos que sem imunoistoquímica, haverá 5,3% de falsos negativos, os quais potencialmente exibirão recidivas naquela
cadeia linfonodal.
Onde procurar a micrometástase: dificilmente se encontrará micrometástases no parênquima linfonodal sem antes ser encontrada no
seio sub-capsular. Portanto, especial atenção deve ser dada a esta localização anatômica. Geralmente, quando se encontram células pigmentadas no parênquima, são melanófagos e configuram linfadenite dermatopática e não melanoma metastático (ver comentário abaixo).
Por quê o linfonodo sentinela para melanoma é necessário: A partir de 2002, o linfonodo sentinela faz parte do estadiamento do melanoma, de acordo com as normas publicadas em 2002. A micrometástase piora o estadiamento do paciente e diminui significativamente a sobrevida do paciente.
Quais as causas de falso negativo (micrometástases não detectadas quando na verdade existiam):
Ao exame histopatológico corado com H&E: presença de células isoladas sem pigmento ou agrupamentos muito pequenos podem não ser vistos. Neste caso é possível que o exame imunoistoquímico detecte as
células neoplásicas. Como visto acima, isto ocorre em cerca de 5% dos estudos do linfonodo sentinela, ou em outras palavras, dos casos positivos, 28% são detectados somente pela imunoistoquímica.
1) O corte histológico não contém parte do seio capsular: quando a dissecção do tecido adiposo peri-linfonodal for muito próxima da cápsula, pode-se ter perda parcial da periferia do linfonodo e a área
de micrometástase é perdida. Neste caso não é possível excluir a possibilidade de doença metastática.
2) Realização de poucos cortes histológicos: como mencionado acima, o linfonodo deve ser incluído integralmente e não se admite a realização de apenas um ou dois cortes representativos, como se faz em uma linfadenectomia radical usual.
Quais as causas de falso positivo:
1) Ao exame histopatológico corado com H&E:
a) Linfadenite dermatopática: presença de macrófagos carregados de pigmento melânico. Nestes casos, o encontro de células macrofágicas é predominante nos seios medulares ou parafolicular. Estas células em geral têm pigmento grosseiro, grumoso, e seus núcleos são ovalados ou reniformes, podendo ou não ter nucléolos proeminentes.
b) Nevo melanocítico linfonodal: em até 10% dos linfonodos sentinela (dados de literatura), é possível encontrar células névicas. Porém estas encontram-se na grande maioria das vezes, na cápsula infonodal,
externamente ao seio capsular. Formam ninhos, mas também podem se dispor em cordões. Seus núcleos não exibem atipias, sendo regulares, ovalados ou arredondados, sem nucléolos ou com pequenos nucléolos. Ocasionam falsos positivos quando o corte está dobrado ou quando os ninhos acompanham invaginações intraparenquimatosas da cápsula. Portanto, muita atenção quando encontradas células melanocíticas na cápsula.
2) Ao exame imunoistoquímico:
a) Linfadenite dermatopática: da mesma forma que no H&E, é possível que melanófagos sejam confundidos com células coradas pela imunoistoquímica, quando se usa o DAB como revelador (que também é marrom).
Além disto, temos visto alguns macrófagos que se coram efetivamente pelo HMB-45. Neste caso, a morfologia destituída de atipias e a localização intraparenquimatosa são fundamentais para afastar malignidade.
b) Nevo melanocítico linfonodal: por vezes não se visualiza o nevo ao H&E e este aparece na reação imunoistoquímica. Os mesmos princípios da morfologia convencional devem ser utilizados. A coloração será positiva para proteína S-100, sendo menor a intensidade e número de células coradas pelo HMB-45 e Melan-A. Porém esta será em células sem atipias e localizadas na cápsula linfonodal e não no seio subcapsular.
c) Células dendríticas: as células dendríticas do linfonodo se coram com proteína S-100, porém têm padrão diferente das metástases de melanoma. Apresentam-se com contornos pouco nítidos, granular, e de intensidade muito menor que as metástases. Estas por sua vez, têm uma coloração intensa, são bem delimitadas e costumam formar ninhos,
mesmo que pequenos. Quando as metástases se fazem por células isoladas, ainda assim, a intensidade se destaca na imunoistoquímica. É preciso lembrar que as células dendríticas não se coram com os marcadores melanocíticos (HMB-45 e Melan-A).
Para encerrar, é preciso lembrar que há uma tendência de se avaliar a porcentagem de comprometimento linfonodal pelo melanoma,
na correlação com o prognóstico dos pacientes. Desta forma, é possível que no futuro, além de se dizer que há micrometástases, será
mencionado este parâmetro para estabelecer uma estimativa prognostica de sobrevida do doente portador de melanoma. (EXTRAÍDO DO JORNAL O PATOLOGISTA)
| | 25/5/06 - VACINA HPV 25/05/06 | Vacina não acaba com a prevenção, afirma médico.
Autores: *
Fonte: Folha de São Paulo 10/05/2006
"A vacina contra o papilomavírus humano (HPV) não vai substituir as medicações preventivas de saúde pública. Pelo contrário ela é apenas um complemento no controle da doença". A afirmação é do médico Ciro de Quadros, presidente do Instituto de Vacinas Albert Sabin, em Washington, que participou do 1º Simpósio Internacional de Imunológicos e Saúde Humana, realizado no Brasil. Na opinião de Quadros é correta a decisão do Hospital das Clínicas de São Paulo de colocar um exame de Biologia Molecular no ambulatório de obstetrícia para conseguir rastrear a presença do vírus na população. "É necessário que o país saiba qual é exatamente a carga da doença na população para poder desenvolver políticas de prevenção. O HPV é um problema de saúde pública", afirmou. O especialista disse ainda que a vacina é eficaz, mas não garante 100% de imunização. Além disso, ela deverá ser registrada pelo FDA (órgão americano que regulamenta fármacos e alimentos) em julho para começar a ser comercializada no próximo ano.
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Resumo publicado na Digenews edição em 11/5/2006
| | 10/3/06 - |
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